Розділи

    • 03 серпня 2020

    Епідемію туберкульозу здолати не просто !

    За  останні роки у багатьох країнах світу, в тому числі й в Україні, туберкульоз став однією з найважливіших і складних проблем. У сучасних умовах однією з основних причин зростання епідемії туберкульозу є зміна біологічних особливостей мікобактерій туберкульозу (МБТ), найважливішою з яких є розвиток резистентності до протитуберкульозних препаратів (ПТП).

    Хіміорезистентний туберкульоз (ХРТБ) – це форма туберкульозу, за якої пацієнт виділяє(мікобактерії – збудник туберкульозу (МБТ), резистентні до одного, або більшої кількості протитуберкульозних препаратів, що підтверджено лабораторним методом у тесті медикаментозної чутливості (ТМЧ). Як особливу форму туберкульозу, ХРТБ почали виділяти з 90-х років, коли в усьому світі відбулося зростання частоти медикаментозної резистентності збудника туберкульозу до найактивніших протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду й рифампіцину) і значне зниження ефективності лікування, зростання смертності від туберкульозу при застосуванні існуючих методів лікування.

    При резистентності збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів 1 ряду, виліковують за допомогою протитуберкульозних препаратів 2 ряду, тільки 50 % хворих, 10 % помирають, у 40% хворих туберкульоз набуває хронічного перебігу. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз 2-5 років. При чутливості збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів виліковують 95 % хворих. Тому ХРТБ є суттєвою медичною і соціальною проблемою, що негативно позначається на демографічній ситуації.

    За даними ВООЗ частота первинної медикаментозної резистентності до якого-небудь протитуберкульозного препарату становить у середньому 10,4 %, до 4 протитуберкульозних препаратів - 0,2 %. Первинна резистентність до ізоніазиду й рифампіцину у вперше виявлених хворих, які ніколи не лікувались з приводу туберкульозу, визначається у всіх країнах, за виключенням Кенії, середня частота її складає 1,4 %. Частота вторинної медикаментозної резистентності (у хворих на туберкульоз, які лікувались з приводу туберкульозу понад 1 місяць) до якого-небудь протитуберкульозного препарату значно вища, вона складає в середньому 36,0 %, до всіх 4 протитуберкульозних препаратів - 4,4 %, до ізоніазиду й рифампіцину - 13,0 % (діапазон від 0 у Кенії до 54,0 % у Латвії) . В Україні відзначається висока частота первинної медикаментозної резистентності - 23 - 25 %, яка удвічі перевищує середній показник ВООЗ, є випадки первинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину - 1,4 - 2 %.

    Вторинна медикаментозна резистентність до будь-якого протитуберкульозного препарату - 55 - 56 %, що перевищує середній показник ВООЗ у 1,5 разів. Частота вторинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину в Україні надзвичайно висока - 45 - 46 %, що у 3,6 разів перевищує середній показник ВООЗ, та свідчить про надзвичайну поширеність ХРТБ в Україні.

    Хворі, у яких розвилася резистентність до одного препарату, більше піддаються подальшому набуттю послідовної резистентності МБТ до декількох препаратів. Пацієнти, у яких розвилась хіміорезистентність, можуть стати джерелом поширення резистентних штамів МБТ, у результаті чого у наступних хворих, у свою чергу, буде виявлена вже сформована або «первинна» медикаментозна резистентність. Розрізняють наступні види медикаментозної резистентності МБТ:

    • монорезистентність (МР) – резистентність МБТ до одного протитуберкульозного препарату І ряду;

    • мультирезистентність (МРТБ) – резистентність МБТ, як мінімум, до ізоніазиду (Н) й рифампіцину (R), а часто й до більшої кількості протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду, що підтверджено лабораторним методом у тесті медикаментозної чутливості;

    • полірезистентність (ПР) – резистентність МБТ більше ніж до одного протитуберкульозного препарату І ряду, за винятком одночасно до ізоніазиду та рифампіцину;

    • розширена медикаментозна резистентність (XDR) – резистентність МБТ одночасно до Н, R і до 2-х груп протитуберкульозних препаратів ІІ ряду – аміноглікозидів і фторхінолонів;

    • первинна резистентність – резистентність МБТ, виявлена у вперше діагностованих хворих, які ніколи не лікувались антимікобактеріальними препаратами;

    • початкова резистентність – резистентність, виявлена у вперше діагностованих хворих, які лікувались антимікобактеріальними препаратами не більше 4 тижнів;

    • вторинна або набута резистентність – резистентність, виявлена у хворих, які лікувались антимікобактеріальними препаратами більше 4 тижнів.

    В Україні первинна медикаментозна резистентність МБТ до основних протитуберкульозних препаратів становить від 7% до 20% хворих у різних регіонах України, а вторинна сягає 75%.. Хіміорезистентний туберкульоз є причиною зниження ефективності лікування хворих і виникнення рецидивів, що складає проблему, яка до цього часу не має тенденції до покращання. 

    Розвиток хіміорезистентності в клінічній практиці майже у всіх випадках є наслідком неадекватного лікування, яке, в свою чергу, може бути зумовлене: 1) недотримання хворим режиму лікування; 2) неправильним призначенням схеми хіміотерапії; 3) відсутністю необхідних асортиментів і кількості протитуберкульозних препаратів; 4) супутніми захворювання, що перешкоджають створенню адекватних концентрацій хіміопрепаратів як у крові, так і у вогнищах специфічного запалення; 5) організаційними прорахунками протитуберкульозної програми;6) виникненням мутантних МБТ під впливом ПТП на бактеріальну популяцію.

    Отже, хіміорезистентний туберкульоз є несприятливим прогнозом щодо взяття під контроль епідемії туберкульозу, що зумовлює актуальність вивчення режимів хіміотерапії, спрямованих на клінічне подолання феномену резистентності й запобіганню виникненню набутої медикаментозної резистентності, особливо появи штаму МБТ, резистентного до всіх ПТП. До того ж, правильно проведена хіміотерапія у хворих з лікарсько-чутливим туберкульозом і своєчасна ідентифікація ХРТБ з призначенням адекватної схеми хіміотерапії є найбільш вірним способом профілактики розвитку медикаментозної резистентності й попередження первинної передачі інфекції. Однією з важливих проблем сучасної фтизіатрії є підвищення ефективності лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз легень, що має не тільки клінічне, але й епідемічне значення, оскільки скорочує резервуар і запобігає поширення туберкульозної інфекції, резистентної до протитуберкульозних препаратів. Для досягнення цієї мети необхідно вести пошуки й розробки нових методів лікування та режимів хіміотерапії з застосуванням ПТП ІІ ряду, до яких зберігається чутливість МБТ, що дозволить і на початковому етапі, і в процесі лікування запобігти розвитку клінічної хіміорезистентності. На сьогодні в Україні, коли згідно указу Президента України затверджена Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз    , існують усі умови для лікування туберкульозу в уперше виявлених хворих і подолання проблеми хіміорезистентного туберкульозу. Однак крім державної підтримки, зусиль з боку лікарів-фтизіатрів, лікарів загальної лікувальної мережі, необхідні заходи з боку громадськості та засобів масової інформації для підвищення рівня знань населення про необхідність своєчасного і правильного лікування туберкульозу для попередження епідемії хіміорезистентного туберкульозу.